インターネット 相談フォーム
   
相談内容の秘密は必ず守ります。
フォームにご入力いただく個人情報は、相談受付が目的です。
これ以外で使用することはございません。
 ※ 相談の内容によっては回答いたしかねる場合もありますので、ご了承ください。
(※注意)メール対応ソフト:Outlook Express5.5以上、設定方法:Outolook 2000以上
* マークは必須項目です。必ず入力してください。
* 氏  名
  
  ふりがな
 
* ご住所(市町村)  市

例) 津 
* 当センターからの連絡方法  E-mail      電話
* 電話番号

連絡方法に「電話」を選ばれた場合は必ず記入してください。
* E-mailアドレス

連絡方法に「E-mail」を選ばれた場合は必ずご記入してください。
* E-mailアドレス
    (確認用)


確認のため再度メールアドレスをご記入ください。
  性別 男性      女性
  年齢
  原因となった被害
  相談内容
入力内容を確認の上、送信ボタンを押してください。